건강보험
실손보험 항암제 청구 실무 가이드｜필수서류, 작성법, 거절사례
rudalsp79
2025. 9. 28. 18:32
표적항암제나 면역항암제를 사용하고 나서 실손보험에 청구하려면 정확한 서류 준비와 표현이 매우 중요합니다.
실제로 허가받은 약제임에도 불구하고 서류 누락이나 용어 부주의로 인해 보상 거절 사례가 많습니다.
아래에서 청구서류 목록, 작성 팁, 거절되는 케이스까지 정리해드립니다.
🧾 기본 제출 서류 목록
- 실손보험 청구서 (보험사 지정 양식)
- 진료비 계산서(영수증) – 약제비 포함 명세서
- 진료비 세부내역서
- 진단서 또는 진료확인서 – 반드시 ‘치료 목적’ 명시
- 처방전 – 약제명, 용량, 투여 횟수 명시
- 약제 주입 증빙 (입원 확인서 or 주사 기록)(입원이 아닐경우 통원의료비 한도만큼만 보상)
- (필요 시) 식약처 허가 내역 출력본
보험사에 따라 약제에 대한 설명서나 의료자문 동의서까지 요청할 수 있습니다.
✍️ 작성 시 꼭 지켜야 할 표현 요령
| 항목 | 사용 권장 표현 | 주의할 표현 |
|---|---|---|
| 치료 목적 | “암 치료를 위해 사용된 약제” | “완화 목적”, “보조 요법”, “실험적 사용” |
| 진단명 | “C코드(악성 신생물)” | D코드(양성 종양), 비의료 질병코드 |
| 처방전 기재 | 정식 약품명(예: 키트루다, 옵디보) | ‘면역제’, ‘항체주사’처럼 모호한 용어 |
⚠️ 청구 거절 사례 BEST 5
- “진단서에 치료 목적이 명확히 기재되지 않음”
⇒ ‘진단서’가 아닌 ‘간호 기록’에만 항암제 명시된 경우 보상 거절 - “약제가 허가된 암종이 아님”
⇒ 적응증 외 사용(off-label use) 시 거절될 수 있음 - “투여 경로, 투약일이 확인되지 않음”
⇒ 외래 약국 조제 후 병원 외 투약 시 증빙 부족 - “약값만 청구하고 치료 관련 서류 누락”
⇒ 약제만 영수증으로 제출한 경우 - “비급여 약제는 본인부담금 초과 청구 불가”
⇒ 4세대 실손보험의 70% 본인부담율 미반영
📎 보험사 대응 팁
- 치료 목적을 명시한 진단서 또는 진료 확인서는 의사에게 요청해야 합니다.
- 약제명이 명확하게 나온 처방전 + 약제 설명서 출력본이 있으면 좋습니다.
- 청구서에 ‘암 치료 목적의 약제이며, 식약처 허가 받은 면역항암제임’ 문구 추가 권장
- 보험사 거절 시 금융감독원 분쟁조정제도 활용 가능
✅ 정리: 항암제 실손 청구 성공을 위한 핵심 체크리스트
- ① 암(C코드) 진단서 첨부
- ② 치료 목적 명시
- ③ 식약처 허가 여부 확인
- ④ 약제명·처방전·투여일 증빙
- ⑤ 세대별 자기부담률 반영
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