고액암이란? — 보험사 기준 중증암 정의와 지급률, 코드 정리

고액암

보험사에서 말하는 고액암(중증암)은 일반암보다 치료비가 높고 예후가 불량한 암을 의미합니다.

이 암들은 침윤성과 전이 가능성이 매우 높으며,

항암·방사선·수술 등 복합치료가 필요합니다.

대표적으로 췌장암, 폐암, 간암, 백혈병, 뇌암, 골수암 등이 이에 속합니다.

보험에서는 이러한 질환을 고액암으로 분류하여 일반암보다 높은 진단비 또는 추가보장을 제공합니다.

1️⃣ 고액암의 의학적 정의

고액암은 세포분화도가 낮고 전이속도가 빠른 고악성도(High-grade) 종양입니다.

생존율이 낮고 치료 과정이 복잡하기 때문에 고액치료비 질환으로 분류됩니다.

의학적 분류에서는 모두 침윤성 악성종양(C코드군)으로 표시됩니다.

 

2️⃣ 보험사 기준 고액암 분류

암 종류	ICD-10 코드	특징	보험상 분류
췌장암	C25	진행속도 빠르고 5년 생존율 10% 미만	고액암
폐암	C34	전이 위험이 높고 치료 주기가 길다	고액암
간암	C22	간경화·B형간염 기저질환과 동반	고액암
백혈병(골수암 포함)	C90~C95	조혈기계 암으로 전신치료 필수	고액암
뇌암	C71	수술 난이도 높고 재발 위험이 높음	고액암
골육종	C40~C41	희귀 고악성도 암, 주로 청소년기 발병	고액암

3️⃣ 고액암의 보험금 지급률

대부분의 보험사는 고액암 특약을 통해 일반암보다 높은 진단비를 지급합니다.

일반암이 100%라면, 고액암은 150~200% 수준까지 확대됩니다.

암 분류	보험 지급률	예시
고액암	150~200%	일반암 1,000만 원 + 추가 1,000만 원
일반암	100%	진단금 1,000만 원
유사암	10~20%	갑상선암·제자리암 등

4️⃣ 병리학적 특징

• 침윤성(Invasive): 주변 조직과 혈관을 빠르게 침범
• 전이성(Metastatic): 원격 장기로 전이 가능성이 높음
• 재발률 높음: 완전 절제 후에도 재발 가능
• 치료 복합성: 수술·항암·방사선 병행 필요

5️⃣ 보험 청구 시 핵심 포인트

고액암 인정 여부는 진단서보다 병리보고서(Pathology Report)에 따라 결정됩니다.

진단명이 같아도 코드가 다르면 결과가 달라집니다.

예를 들어,

• C25 (췌장의 악성신생물) → 고액암 인정
• D01.7 (췌장 점막내암) → 유사암 분류

병리코드에 “C”로 시작하는 침윤성 악성종양이 명시되어야 고액암 진단비 전액 또는 추가 보장을 받을 수 있습니다.

6️⃣ 전문가 조언

보험 가입 시에는 반드시 “고액암 진단비 특약”이 포함된 상품을 선택하는 것이 좋습니다.

췌장암·폐암·간암·백혈병 등은 치료기간이 길고 항암제 비용이 높기 때문에,

생활비 보전과 추가치료비 지원이 필요합니다.

또한 진단서 발급 시 담당의에게 “침윤성 악성종양(C코드)” 표기가 필요함을 명확히 요청해야 합니다.

요약: 고액암은 침윤성과 전이성이 높은 중증 암으로,

보험에서는 췌장암(C25), 폐암(C34), 간암(C22), 백혈병(C90~C95), 뇌암(C71) 등이 대표적입니다.

일반암보다 지급률이 높으며, 병리코드가 C로 시작해야 인정됩니다.

 

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